FDA aprova Associação Atorvastatina-Ezetimiba.
No início de maio, a FDA aprovou a nova combinação redutora de colesterol que inclui atorvastatina com a ezetimiba. A combinação, chamada de Liptruzet nos Estados Unidos, foi aprovada para tratamento de elevações do LDL em pacientes com dislipidemia primária ou combinada, como adjuvante ao tratamento dietético, e será comercializada em comprimidos diários contendo 10mg de ezetimiba com 10, 20, 40 e 80mg de atorvastatina.
A ezetimiba é uma droga capaz de bloquear seletivamente a absorção de colesterol biliar e do colesterol proveniente da alimentação através da inibição do transportador Niemann Pick C1-like1 (NPC1L1), uma proteína importante no transporte de colesterol pelo enterócito. A ezetimiba reduz significativamente o LDLc, os triglicérides e a Apo B, além de aumentar o HDLc. Como é minimamente absorvida, tem poucos efeitos adversos e é considerada segura. Embora um possível aumento de risco de cancer tenha sido observado em pacientes com estenose aórtica no estudo SEAS, isto não foi confirmado em estudos posteriores. A ezetimiba está aprovada pelo FDA desde 2002 para tratamento de hipercolesterolemia familiar e hipercolesterolemia não-familiar, tanto em monoterapia como em associação com a sinvastatina.
Os estudos clinicos com a associação atorvastatina/ezetimiba mostram reduções da ordem de 53 a 61% nos níveis de LDLc, respectivamente com as combinações 10/10mg e 10/80mg. Em outras palavras, a potência da associação 10/10mg equivale à dose de 80mg de atorvastatina em monoterapia. Em dois estudos distintos, com o objetivo de atingir metas de LDLc<70mg/dl ou <100mg/dl. a associação atorvastatina/ezetimiba, respectivamente nas doses de 10/20mg e 10/40mg, foi superior comparado a dobrar as doss para 40 ou 80mg em monoterapia. Um dado interessante é o fato de que, em pacientes com diabetes, a associação 10/40mg parece oferecer beneficios em relação à monoterapia, como reduzir a proteina C reativa, embora isto ainda precise ser confirmado. Em resumo, mais potência é o que obtemos com a associação.
O problema da associação estatina/ezetimiba esbarra na ausência de estudos demonstrando redução de eventos duros. Há poucos estudos com a ezetimiba. O ENHANCE comparou ezetimiba/sinvastatina 80mg vs. sinvastatina 80mg em monoterapia, avaliando espessura médio-intimal (IMT). A associação não mostrou nenhuma diferença em relação à monoterapia com sinvastatina apesar de ter reduzido mais a LDLc. Alguns defensores argumentam que as medidas basais de IMT eram muito baixas para mostrar diferença e, além disso, a grande maioria dos pacientes já usava estatina. O estudo SEAS avaliou sinvastaina/ezetimiba 10/40mg vs placebo em pacientes com estenose aórtica. Houve redução significativa de eventos coronarianos mas não de eventos relacionados à estenose aórtica. A crítica é que, como foi testado contra placebo, provavelmente o beneficio observado seja devido à sinvastatina mais do que propriamente pela ezetimiba. O estudo ARBITER 6-HALTS, foi um estudo aberto que comparou niacina 2000mg com ezetimiba 10mg com o objetivo de avaliar espessura médio-intimal em pacientes de alto-risco que já estavam usando estatina. Neste estudo a ezetimiba foi inferior à niacina em reduzir a IMT. O estudo SHARP avaliou a associação sinvastatina/ezetimiba contra placebo em pacientes com doença renal crônica durante 4,9 anos. A combinação reduziu significativamente desfechos cardiovasculares em 17% comparado ao placebo, porém novamente não se pode atribuir este efeito à ezetimiba, e sim à sinvastatina. O fato mais importantante é que nenhum estudo, até aqui, comparou diretamente ezetimiba em monoterapia avaliando eventos cardiovasculares.
O que pensar?
A indústria mostra sua força. Até o momento a ezetimiba e a associação ezetimiba/estatina continuam devendo estudos que mostrem redução de eventos cardiovasculares. Até aqui o que temos limita-se a demonstrar eficácia em redução de lipides. O estudo IMPROVE-IT, com resultados previstos para 2014, compara a associação ezetimiba/sinvastatina com sinvastatina em monoterapia em pacientes com sindrome coronariana aguda. Este desenho permitirá definir o efeito da ezetimiba na redução de eventos cardiovasculares neste grupo de pacientes. Por enquanto a Ezetimiba segue como uma promessa. Uma já longa promessa.
Qui, 09 de Maio de 2013 11:49 - Site SBD
Dr. Marcello Bertoluci
Coordenador do Departamento Cardiovascular da SBD